وضعیت پوشش بیمه‌ای بیماران صعب‌العلاج در بیمه سلامت

به گزارش شبکه خبری بانک و بیمه "بینا" به نقل از سرپوش 

دکتر کورش فرزین در گفت‌وگو با ایسنا، درباره وضعیت بیمه‌ای بیماران خاص در سازمان بیمه سلامت، گفت: در حال حاضر فعلا پنج گروه بیماری خاص شامل ام‌اس، هموفیلی، دیالیزی، تالاسمی و پیوند کلیه به عنوان بیمار خاص به ما ابلاغ شده است که تحت پوشش صندوق بیماران خاص بیمه سلامت قرار دارند. این بیماران در هر یک از صندوق‌های بیمه‌ای سازمان اعم از روستاییان، ایرانیان، کارکنان دولت و سایر اقشار که باشند، می‌توانند با تسلیم مدارک‌شان به بیمه‌گری ما، مشمول صندوق بیماران خاص شوند.

وی افزود: از زمانیکه دفترچه بیماران خاص برایشان صادر شود، هزینه‌های مرتبط با بیماری‌ خاص‌شان در قالب یک بسته خدمتی که مصوبه شورای‌عالی بیمه و دولت است، تحت پوشش بیمه سلامت قرار می‌گیرد. بیماران خاص از سایر خدمات سازمان نیز مانند سایر بیمه‌شدگان برخوردارند، فقط خدماتی که در بسته بیماران خاص برایشان دیده شده و بودجه‌اش به سازمان داده شده است را با فرانشیزهای کاهش‌یافته و یا با فرانشیز صفر دریافت می‌کنند. به عنوان مثال دیالیز بیماران دیالیزی و داروهای مرتبط با دیالیزشان با فرانشیز صفر به آنها ارائه می‌شود یا بیماران ام‌اس با فرانشیزهای کاهشی و با پوشش بیمه‌ای بالای ۹۰ درصد داروهایشان را دریافت می‌کنند.

هزینه ۱۶ میلیاردی بیمه سلامت برای بیماران خاص در سال ۹۷

فرزین با بیان اینکه سایر خدمات خارج از حوزه بیماران خاص این بیماران، مانند سایر بیمه‌شدگان محاسبه می‌شود، ادامه داد: در استان تهران حدود ۱۱ هزار بیمار خاص تحت پوشش اداره‌کل بیمه سلامت استان تهران قرار دارند که در این میان بیماران دیالیزی بالاترین تعداد را دارند که از مراکز دیالیز طرف قرارداد ما سرویس دریافت می‌کنند. طی هفت‌ماهه نخست سال ۱۳۹۷ حدود ۱۶ میلیارد برای بیماران دیالیزی هزینه کردیم و این عدد در سال ۱۳۹۶ حدود ۲۷ میلیارد تومان بود. طبیعتا ارائه خدمت به بیماران خاص بخش قابل توجهی از هزینه‌های سازمان بیمه سلامت را به خود اختصاص می‌دهد.

وضعیت پوشش بیمه‌ای بیماران صعب‌العلاج در بیمه سلامت

مدیرکل بیمه سلامت استان تهران درباره وضعیت پوشش بیمه‌ای بیماران صعب‌العلاج نیز گفت: در سایر سرفصل‌ها شامل بیماران صعب‌العلاج مانند بیماران سرطانی، متابولیک و...  که نیاز به خدمات دارویی دارند، اگر داروهایشان جزو تعهدات ما باشد، با فرانشیزهای متغیر به این بیمه‌شدگان ارائه می‌شود. بنابراین اینطور نیست که بیماری در فهرست بیماران خاص نباشد، ‌از چتر حمایتی سازمان بیمه سلامت برخوردار نیست، بلکه در چارچوب قوانین و مصوبات سازمان از خدمات ما استفاده می‌کنند. هزینه‌های بیماران خاص به‌ویژه در خدماتی مانند دیالیز به تفکیک هزینه‌ها را ثبت می‌کنیم.

زیرا آنها دفترچه بیماران خاص دارند و نشان‌دارند و به همین دلیل پیگیری هزینه‌هایشان آسان‌تر است، اما در بیماران صعب‌العلاجی چون بیماران سرطانی، از آنجایی که در حوزه بیمه‌گری ما نشان‌دار نیستند و دفترچه عام هستند، آمار آنها را نداریم، اما اطلاعات داروهای شیمی‌درمانی را داریم. حدود ۶۰ درصد هزینه‌های دارویی بیمه سلامت استان تهران بابت داروهایی است که عمدتا داروهای پر هزینه‌ای مانند شیمی‌درمانی یا داروهای بیماران صعب‌العلاج هستند.

فرزین با بیان اینکه ۴۰ درصد هزینه دارویی ما بابت داروهای عمومی است، اظهار کرد: از طرفی در تزریق خون و دریافت داروهای کنترل آهن، بیماران تالاسمی جزو بسته خدمتی بیماران خاص است و این خدمات را با فرانشیز صفر دریافت می‌کنند. همچنین تمام فاکتورهای مورد نیاز بیماران هموفیلی که عمدتا پر هزینه‌ترین قسمت داروهای ما را به خود تخصیص می‌دهد، برای این بیماران رایگان است.

مژگان زینلی‌پور