شماره بیمه نامه
POLICY NUMBER
|
تاریخ صدور
DATE OF ISSUE
|
||
نوع بیمه
TYPE OF POLICY ISSUED
|
بیمه تکمیلی
IS ANY RIDER ATTACHED?
|
||
تاریخ شروع بیمه
DATE OF COMMENCEMENT
|
تاریخ انقضاء بیمه
EXPIRY DATE
|
||
مدت بیمه
DURATION OF POLICY
|
مدت پرداخت حق بیمه
DURATION OF PREMIUM PAYMENTS
|
||
سرمایه بیمه اصلی
SUM ASSURED
|
|||
تغییرات سرمایه بیمه
CHANGES IN SUM ASSURED
|
|||
سرمایه بیمه تکمیلی
ADDITIONAL SUM ASSURED, IF ANY
|
|||
بیمهگزار
PROPOSER
|
شماره شناسنامه
BRITISH CERTIFICATE NUMBER OR PASSPORT NUMBER
|
||
صادره از
ISSUED AT
|
شغل
OCCUPATION OF APPLICANT
|
||
نشانی
ADDRESSES
|
تلفن
TELEPHONE NUMBER
|
||
بیمه شده
ASSURED
|
شماره شناسنامه
BRITISH CERTIFICATE NUMBER OR PASSPORT NUMBER
|
||
صادره از
ISSUED AT
|
متولد DATE OF BIRTH
سال ماه روز
YEAR MONTH DAY
|
||
استفادهکننده تا اطلاع ثانوی
BENEFICIARY
|
|||
حق بیمه
PREMIUM MODE OF PAYMENT
|
|||
سالانه
ANNUAL
|
SEMI-ANNUAL
|
||
سه ماهه
QUARTERLY
|
ماهانه
MONTHLY
|
||
شمارهی بیمهنامه .....................
|
تاریخ صدور ......................
|
||
تاریخ شروع ........................
|
مدت بیمه ...........................
|
||
تاریخ انقضاء .....................
|
نوع بیمه ..........................
|
||
سرمایه بیمه عمر ................ ریال
|
|||
نامه بیمهگذار ................
|
شماره شناسنامه .........
|
صادره از ....................
|
|
نامه بیمه شده ..............
|
شماره شناسنامه .........
|
تاریخ تولد روز.. ماه.. سال
|
|
|
محل صدور .................
|
||
شغل و حرفه
|
نشانی و تلفن
|
||
استفادهکننده از سرمایه بیمهای
|
|||
حق بیمه سالانه
|
نحوه پرداخت/ شش ماه/ سه ماه/ ماهانه
|
||
|
|
||
ثبت نظر